Osteoporosi

Linee Guida sulla gestione dell’Osteoporosi e delle Fratture da fragilità 2017 (Documento redatto dalla Commissione Intersocietaria per l’Osteoporosi)

L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da alterazioni qualitative scheletriche tali da provocare un aumento della fragilità ossea e del rischio di frattura”

La malattia si suddivide in due forme: primitiva e secondaria

  • le osteoporosi primitive che includono le varietà

    1. giovanile per lo più dovuta a mutazioni genetiche

    2. postmenopausale

L’osteoporosi post-menopausale è la più frequente forma di osteoporosi primitiva ed è dovuta al deficit estrogenico legato alla menopausa che determina un’accelerazione della perdita ossea dovuta all’età. Tale perdita è responsabile di fratture da fragilità a carico soprattutto delle vertebre e del radio distale.

    1. Osteoporosi maschile

L’osteoporosi rappresenta un problema di salute pubblica anche nei maschi; infatti, oltre il 20% di tutte le fratture di femore si verifica nel sesso maschile mentre l’incidenza di fratture vertebrali è circa la metà rispetto quella riportata nelle donne. L’osteoporosi maschile è frequentemente secondaria (circa due/terzi nei maschi contro un/terzo nelle donne) per cui vanno sempre escluse condizioni patologiche associate all’osteoporosi

  • le osteoporosi secondarie causate da un ampio numero di patologie e di farmaci.

Causano Osteoporosi Secondaria: le Malattie Endocrine e Metaboliche, Ematologiche, Gastrointestinali, Reumatiche, Malattie Renali, l’Anoressia, Broncopatia Cronica Ostruttiva. I Farmaci che inducono Osteoporosi: Glucocorticoidi, Ormoni tiroidei, Eparina e anticoagulanti orali, Anticonvulsivanti, Inibitori dell’Aromatasi, Antiandrogeni, Immunosoppressori

Fattori di Rischio per Osteoporosi e Fratture osteoporotiche:

a) Età. L’incidenza di fratture osteoporotiche aumenta esponenzialmente con l’età

b) Familiarità per fratture da fragilità

c) Fratture pregresse

d) Riduzione BMD (Dentità Minerale Ossea). La riduzione della BMD è un importante fattore di rischio di frattura

e) Fumo. Il fumo di sigaretta rappresenta un fattore di rischio indipendente per fratture vertebrali e periferiche

f) Immobilità. E’ considerato un fattore di rischio moderato

g) Presenza di altre malattie. Le malattie più frequentemente associate ad un aumentato rischio di frattura sono: artrite reumatoide, malattie infiammatorie intestinali, ipogonadismi, deprivazione androgenica nei maschi con Ca prostatico, da chemioterapia o terapie ormonali adiuvanti nelle donne con Ca mammario), trapianti d’organo, BPCO, diabete mellito di tipo 1 e 2, immobilità prolungata (malattia di Parkinson, ictus, distrofia muscolare, traumi spinali)

h) Fattori di rischio per cadute. Sono di fondamentale importanza soprattutto nei soggetti più anziani. I più importanti di essi sono: sordità, disturbi del visus, patologie neuromuscolari, malattia di Parkinson, demenze, malnutrizione, abuso di alcol, ipovitaminosi D. Vanno inoltre rimossi i fattori ambientali in grado di favorire le cadute come le barriere architettoniche, i tappeti, i pavimenti scivolosi, la scarsa illuminazione degli ambienti

Diagnosi di Osteoporosi

La diagnosi di osteoporosi e la valutazione del rischio di fratture da fragilità si basano sull’anamnesi, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e gli esami strumentali. L’anamnesi prevede la raccolta di informazioni sulla storia clinica del paziente e la corretta valutazione dei fattori di rischio L’esame obiettivo deve valutare la postura del paziente ed in particolare se si è verificato un aumento della cifosi dorsale e/o una riduzione dell’altezza che potrebbero indicare la presenza di uno o più cedimenti vertebrali

Diagnosi strumentale

Valutazione della BMD con MOC (DEXA)

L’esame densitometrico può essere effettuato a livello del rachide lombare (L1- L4), del solo collo femorale o del femore prossimale totale. L’accuratezza del risultato densitometrico è diminuita dalla possibile presenza di condizioni interferenti; la valutazione densitometrica lombare è spesso poco accurata dopo i 65 anni per l’interferenza di manifestazioni artrosiche, calcificazioni extrascheletriche o fratture vertebrali e di conseguenza, dopo questa età, è preferibile la valutazione densitometrica femorale

b) Ultrasonografia Ossea

c) Radiologia Convenzionale

L’indagine radiologica tradizionale permette la diagnosi di fratture da osteoporosi nelle sedi interessate (colonna vertebrale, coste, bacino, femore prossimale, omero prossimale, radio ultradistale e calcagno). In particolare, lo studio radiologico e la morfometria vertebrale, permettono l’identificazione e la corretta classificazione delle fratture vertebrali

d) RM spinale

Il ricorso alla RM nella diagnosi strumentale delle fratture vertebrali da fragilità trova indicazione quando queste interessano più vertebre in quanto consente di distinguere le fratture recenti da quelle più datate ed individuare quelle vertebre, ancora non deformate, ma nelle quali può essere imminente il cedimento strutturale

e) TC spinale

Con la TC vertebrale è possibile studiare nel dettaglio la componente ossea della vertebra fratturata, ottenendo informazioni, ad esempio sull’eventuale dislocazione di frammenti ossei nel canale midollare. La TC non trova indicazione nella valutazione routinaria dell’osteoporosi

Esami di laboratorio

Esami di primo Livello:

VES Emocromo Proteine totali + Elettroforesi proteica Calcemia (1) Fosforemia Fosfatasi alcalina totale Creatininemia Calciuria delle 24h

Esami di secondo livello:

Calcio ionizzato Ormone Tireotropo (TSH) Paratormone (PTH) 25-OH-vitamina D Cortisolemia dopo test di soppressione overnight con 1 mg di desametasone Free Androgen Index (nei maschi) Immunofissazione sierica ed urinaria Anticorpi antitransglutaminasi Esami specifici per patologie associate

Terapia non Farmacologica

Approccio nutrizionale

  • Calcio

Un adeguato introito di calcio incrementa la densità della matrice ossea nei bambini e negli adolescenti, la mantiene negli adulti e ne rallenta la perdita nelle donne in post-menopausa. La principale fonte di calcio è rappresentata dal latte e dai suoi derivati, e, seppur in misura minore, dalla frutta secca (mandorle), da alcune verdure (cavolo, spinaci, rape) e dai legumi. L’introito medio giornaliero di calcio nella popolazione italiana risulta insufficiente, specie in età senile. Questa carenza alimentare può contribuire alla negativizzazione del bilancio calcico e ad una condizione di iperparatiroidismo secondario. Il fabbisogno quotidiano di calcio varia a seconda dell’età e di determinate condizioni. La supplementazione di calcio è indicata soprattutto in gravidanza, durante l’allattamento e dopo la mnopausa.

Negli anziani, con la somministrazione di solo calcio è stata riportata, una lieve riduzione del rischio di frattura, ma la documentazione più convincente di efficacia antifratturativa è disponibile quando somministrato in associazione con vitamina D

Fabbisogno di Calcio in diverse età e condizioni

FABBISOGNO DI CALCIO mg/die

1-5 anni 800

6-10 anni 800-1200

11-24 anni 1200-1500

25-50 anni 1000

In gravidanza o allattamento 1200-1500

Donne in postmenopausa in trattamento estrogenico / Uomini di 50-65 anni 1000

Donne in postmenopausa senza trattamento estrogenico /Uomini di età > 65 anni 1200

  • Vitamina D

La vitamina D è contenuta quasi esclusivamente nei grassi animali, pesce, fegato, latte e derivati, mentre trascurabile è la quota di vitamina D in alcuni grassi vegetali; circa il 20% della vitamina D circolante deriva dall’alimentazione, mentre in gran parte essa è prodotta dalla sintesi a livello cutaneo conseguente all’esposizione solare ai raggi UVB, peraltro sempre più inefficiente con l’avanzare dell’età. Ne consegue la frequente necessità di una supplementazione, specie in età senile, con vitamina D (colecalciferolo o ergocalciferolo, ovvero D3 o D2), che, se associata ad un corretto introito di calcio, negli anziani si è rivelata utile nella prevenzione primaria delle fratture

  • Altri nutrienti

L’aumento dell’apporto proteico in soggetti con inadeguato introito riduce il rischio di fratture del femore in entrambi i sessi. Un adeguato apporto proteico è necessario per mantenere la funzione del sistema muscolo-scheletrico, ma anche per ridurre il rischio di complicanze dopo una frattura osteoporotica. Infatti, una adeguata assunzione di proteine (1.0-1.2 gr/Kg/ die con almeno 20-25 gr di proteine nobili per pasto) associata ad esercizi fisici contro resistenza (esercizi di rinforzo muscolare) è in grado di aumentare la massa e la forza muscolare. Anche altri micronutrienti quali zinco, silicio, vitamina K, Vitamina E, vitamina B6, vitamina B12, magnesio sembrerebbero avere un ruolo protettivo sull’osso e sul muscolo

  • Attività fisica

E’ noto che periodi anche brevi di immobilizzazione influenzano negativamente la massa ossea ed è quindi importante mantenere un livello di attività fisica adeguato, tenendo presente che un’attività fisica agonistica esasperata in giovani donne può comportare alterazioni ormonali e nutrizionali che possono essere deleterie per l’osso. I tipi di attività fisica sono classificabili fondamentalmente in due categorie: 1) attività aerobica a basso o alto impatto (es. jogging, calcio, pallacanestro, pallavolo, baseball, sport con la racchetta, ginnastica). 2) attività di rinforzo muscolare (pesistica, body building, nuoto, bicicletta o cyclette, uso di strumenti per esercizi statici). Una delle forme più comuni di training aerobico è rappresentata dalla deambulazione, una forma di esercizio molto ben accetta dalle persone anziane, perché innocua, autogestita e facilmente praticabile. Nelle donne in postmenopausa il training aerobico e in particolare il cammino ad elevata intensità e velocità, intervallato da jogging, salita delle scale, stepping è in grado di limitare la riduzione della densità ossea. La prescrizione dell’esercizio fisico nel paziente anziano e osteoporotico va sempre preceduta da un’attenta visita medica, utile a definire l’intensità di esercizio proponibile in base alla forza muscolare, all’equilibrio, alla deambulazione, allo stato di funzionalità cardio-vascolare, alle eventuali comorbidità.

Incoraggiare anche una modesta attività fisica tra gli anziani può contribuire a ridurre il rischio di cadute e quindi di frattura. La raccomandazione di svolgere un minimo di attività fisica (camminare più di 30 minuti al giorno, magari all’aria aperta), appare condivisibile per l’effetto di riduzione del rischio di caduta

  • Prevenzione delle Cadute

Buona parte delle fratture, specie di femore, sono causate da cadute, i cui fattori di rischio sono spesso prevedibili. Importante è la valutazione dell’ambiente domestico, ove possono esservi ostacoli o pericoli modificabili quali scarsa illuminazione, fili o tappeti a terra, scarpe inadeguate e presenza di animali domestici

Terapia Farmacologica

I medicamenti disponibili in Italia per la cura dell’osteoporosi possono essere distinti in due categorie: gli anti-riassorbitivi (o anticatabolici) e gli anabolici. Tutti i farmaci appartenenti a queste due categorie sono risultati in grado di ridurre significativamente il rischio di fratture vertebrali, mentre la capacità di ridurre il rischio di fratture non vertebrali e femorali è stata dimostrata solo per una parte di essi; la loro rimborsabilità da parte del SSN è regolata dalla Nota 79 e per alcuni di essi (Denosumab, Ranelato di Stronzio e Teriparatide) è necessario il Piano Terapeutico rilasciato da medici specialisti autorizzati. In ogni caso è necessario che il medico persegua l’obiettivo di assicurare un’adeguata aderenza terapeutica mediante un’opportuna informazione ai pazienti e la scelta accurata del farmaco prescritto


Cifoplastica E Vertebroplastica

Le fratture vertebrali si manifestano spesso con dolore improvviso e rapidamente ingravescente, non in relazione a traumi. Il trattamento della frattura vertebrale in acuto prevede misure conservative quali riposo, utilizzo di busti o corsetti e la terapia antidolorifica. Il dolore nella frattura vertebrale, di solito, inizia ad attenuarsi dopo 1-3 settimane e scompare del tutto dopo alcuni mesi. L’iniezione di materiale sintetico simile al cemento all’interno del corpo vertebrale fratturato può accompagnarsi ad immediata risoluzione della sintomatologia dolorosa. Le metodiche attualmente proponibili per stabilizzare o ridurre-stabilizzare le fratture vertebrali sono la vertebroplastica, in cui il cemento viene iniettato ad alta pressione con maggior rischio di fuoriuscita e di embolia polmonare, e la cifoplastica, in cui il cemento viene introdotto a bassa pressione con minor rischio di fuoriuscita previa l’introduzione di un palloncino che viene successivamente gonfiato all’interno del corpo vertebrale